Zarząd Powiatu w Lubartowie
ul. Słowackiego 8
21-100 Lubartów
..….………., dnia ……...... r.

Wniosek o przyznanie Nagrody 
za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury 

Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody lub wyróżnienia Starosty Lubartowskiego
I.	Dane Kandydata: 

1.	Nazwa/ imię i nazwisko:
………………………………………………………………………………………………
2.	Adres, telefon oraz email:
……………………………………………………………………………………………....
II.	Dane Zgłaszającego:
1.	Nazwisko i imię:
………………………………………………………………………………………….............
2.	Adres zamieszkania, tel. kontaktowy oraz email:
…………………………………………………………………………………………..............
III.	Uzasadnienie wniosku (max 2 strony) *
*opis całokształtu działalności, w tym data rozpoczęcia działalności, charakterystyka osiągnięć o istotnym znaczeniu oraz wybitnych dokonań w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury.
Załączniki (dołączone do wniosku wymienić): 
„Zgodnie z art.6 ust.1 lit. c; e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 
z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji wniosku.”

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 
z 04.05.2016) informuję, iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z siedzibą w Lubartowie, ul Słowackiego 8;
2)	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@powiatlubartowski.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie Art.6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz wymaganym ustawodawstwem - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku 
o samorządzie powiatowym;
4)	podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym jest obligatoryjne;
5)	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
6)	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną;
7)	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
8)	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
   ……………………….        					……………………………….....                                                                                                                       
   miejscowość data                                                                      czytelny podpis wnioskodawcy